FORMULARZ OFERTY -zał. nr 1
na: „Dostawa i montaż instalacji odtleniania oraz zmiękczania wody 
w kotłowni K-15 MPEC Sp. z o.o. w Dębicy”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/07/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3.   OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI:

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4.   Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)    zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)    gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian,
3)    cena  mojej  (naszej)   oferty  za  realizację   całości   niniejszego  zamówienia  wynosi   netto   (bez
VAT)..............................................................................................[PLN]
słownie: ................................................................................. [PLN]
plus należny podatek VAT w wysokości …........%
tj.  .......................................................................................... [PLN]
(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
(słownie: ……………………………………………................. [PLN]
4)   niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)    zobowiązuję się realizować zadanie w terminie:  29.07.2016r.
6)    zobowiązuję się do udzielenia gwarancji i rękojmi :………………
7)    akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)    wadium na zabezpieczenie niniejszej oferty w wysokości 5 000 zł zostało [złożone w kasie w formie ……………………………………………………………………….…………………………………] / [przelane na konto zamawiającego]1
9)  akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy 
10)  w  przypadku  uznania  mojej  (naszej)  oferty  za  najkorzystniejszą  umowę  zobowiązuję(emy)  się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
11) Wykonawca informuje, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów   i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177 poz. 1054 ze zm.):
	Wybór ofert nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego
	
	Wybór ofert będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wartość towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ……………………………………………………………………. zł netto.	
       
 POUCZENIE
 Drugi przypadek dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
a)	Wewnątrz-wspólnotowego nabycia towarów
b)	Mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt. 7 ustawy o podatku od towarów   i usług
c)	Importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego podatku VAT przy porównaniu cen ofertowych .  

12.Oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

13)  składam(y)  niniejszą  ofertę  [we  własnym  imieniu]  /  [jako Wykonawcy  wspólnie  ubiegający  się  o udzielenie zamówienia]2
14)  nie  uczestniczę(ymy)  jako  Wykonawca  w  jakiejkolwiek  innej  ofercie  złożonej  w  celu  udzielenie niniejszego zamówienia,
15)  [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania3:

l.p.	
Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)				
b)				

16)   Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
17)  nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]4:

l.p.	Nazwa części zamówienia	
a)		
b)		

18. oferuję urządzenia o gwarantowanym maksymalnym koszcie eklsploatacyjnym usunięcia tlenu z wody zasilającej o zawartości tlenu 5,0 mg/l do wartości <0,02 mg/l w wysokości ………….zł/m3

5.	Podpis(y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i data	
1)						
2)						
3)						

1  Wykonawca usuwa niepotrzebne.
2 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
3 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
4 Wykonawca usuwa niepotrzebne.

Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu - zał. nr 2

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/07/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A

2. WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y) ŻE :

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n.
„Dostawa i montaż instalacji odtleniania oraz zmiękczania wody
w kotłowni K-15 MPEC Sp. z o.o. w Dębicy”
posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
1.    posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
2.    dysponuję(emy) odpowiednim  potencjałem  technicznym  oraz  osobami  zdolnymi  do  wykonania niniejszego zamówienia;
3.    znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	

Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w
imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y)
osoby(osób)
upoważnionej(ych)
do podpisania
niniejszej oferty w
imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)	

Miejscowość
i data	

Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie -zał. nr 3

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/07/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y) ŻE :
dysponuję   lub   będę   dysponował   niżej   wymienionymi   osobami,   które   będą   uczestniczyć   w wykonywaniu zamówienia, o kwalifikacjach zawodowych uprawniających do sprawowania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 07.07.1994r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2013r. poz. 1409 z późn. zm.) lub uprawnionymi do sprawowania samodzielnej funkcji na podstawie odrębnych przepisów prawa, tj. posiadającymi uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania i kierowania robotami budowlanymi w niżej wymienionych specjalnościach :
- instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń wodociągowych, kanalizacyjnych i gazowych
- instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych

l.p.	

Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		
Imię i nazwisko	Zakres
wykonywanych
czynności	
Wykształcenie	Podstawa do
dysponowania osobą
przez Wykonawcę	
1)	Sieci, instalacje i urządzenia cieplne, wodociągowe i  kanalizacyjne					
2)	Sieci, instalacje i urządzenia elektryczne					

* Podać informacje nt. wykształcenia
Zamawiający dopuszcza możliwość przedstawienia przez Wykonawcę osoby lub osób łączących zakresy wymienione powyżej – w zależności od posiadanych uprawnień.

PODPIS(Y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i  data	

Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia- zał. nr 4

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/07/2016
1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

„Dostawa i montaż instalacji odtleniania oraz zmiękczania wody
w kotłowni K-15 MPEC Sp. z o.o. w Dębicy”
Oświadczam(y), że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

-  co  najmniej jedna  osoba  posiadająca  uprawnienia do  kierowania  robotami instalacyjnymi  w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wodociągowych i kanalizacyjnych,
- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych.

PODPIS(Y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i  data	

Wykaz wykonanych dostaw i montażu urządzeń -zał. nr 5

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/07/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:

L.p.	

Nazwa
roboty	
Rodzaj i technologia *	
Przedmiot roboty
wraz z krótkim jej opisem	
Data wykonania	Odbiorca
(nazwa,
adres, nr
telefonu do
kontaktu)	

Nazwa
Wykonawcy5	

Uwagi	
				początek
(data)	zakończenie
(data)				
1.									
2.									
3.									

UWAGA  –  Wykonawca  jest  zobowiązany  dostarczyć  dokument  potwierdzający,  że  roboty  zostały  wykonane  zgodnie  z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający , że roboty zostały wykonane  zgodnie  z  zasadami  sztuki  budowlanej  i  prawidłowo  ukończone,  skutkuje  nie  uznaniem  przez  Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)	

Miejscowość
i data	

5 Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia.

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia –zał. nr 6

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                        NT/26/07/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczona odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie  podlegam  wykluczeniu  z  postępowania  o  udzielenie  zamówienia,  w  oparciu  o  treść wymienioną poniżej, która stanowi, iż z postępowania wyklucza się:

1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sadu, które uprawomocniło sie w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy;
2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem  wykonawców,  którzy  po  ogłoszeniu  upadłości  zawarli  układ  zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem  o  udzielenie  zamówienia,  przestępstwo  przeciwko  prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa,  przestępstwo  przeciwko  obrotowi  gospodarczemu  lub  inne  przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub  przestępstwo  udziału  w  zorganizowanej  grupie  albo  związku  mających  na  celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6)   spółki   partnerskie,   których   partnera   lub   członka   zarządu   prawomocnie   skazano   za przestępstwo   popełnione   w   związku   z   postępowaniem   o   udzielenie   zamówienia, przestępstwo przeciwko  prawom  osób  wykonujących  pracę  zarobkową,  przestępstwo przeciwko środowisku,  przestępstwo  przekupstwa,  przestępstwo  przeciwko  obrotowi gospodarczemu    lub inne   przestępstwo    popełnione    w    celu    osiągnięcia    korzyści majątkowych,   a   także   za przestępstwo   skarbowe   lub   przestępstwo   udziału   w zorganizowanej  grupie  albo  związku mających  na  celu  popełnienie  przestępstwa  lub przestępstwa skarbowego;
7)   spółki   komandytowe   oraz   spółki   komandytowo-akcyjne,   których   komplementariusza prawomocnie  skazano  za  przestępstwo   popełnione   w  związku  z  postępowaniem  o udzielenie   zamówienia,   przestępstwo   przeciwko   prawom   osób   wykonujących   pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo  przeciwko  obrotowi  gospodarczemu  lub  inne  przestępstwo  popełnione  w celu   osiągnięcia   korzyści   majątkowych,   a   także   za   przestępstwo   skarbowe   lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8)   osoby   prawne,   których   urzędującego   członka   organu   zarządzającego   prawomocnie skazano   za   przestępstwo   popełnione   w   związku   z   postępowaniem   o   udzielenie zamówienia,  przestępstwo  przeciwko  prawom  osób  wykonujących  pracę  zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,   a   także   za   przestępstwo   skarbowe   lub   przestępstwo   udziału   w zorganizowanej  grupie  albo  związku  mających  na  celu  popełnienie  przestępstwa  lub przestępstwa skarbowego;
9)   podmioty  zbiorowe,  wobec  których  sąd  orzekł  zakaz  ubiegania  się  o  zamówienia  na podstawie  przepisów  o  odpowiedzialności  podmiotów  zbiorowych  za  czyny  zabronione pod groźbą kary.

PODPIS:

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i data