FORMULARZ OFERTY
na: „Budowę przyłącza ciepłowniczego na działce nr 65,66,102/4 
w Dębicy ul. Cmentarna, ul. Świętosława do budynku mieszkalnego wielorodzinnego.”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	TS.26.3.2017

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Spółka z ograniczona odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3.   OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI:
Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

Oświadczam/y że jestem/śmy: mikroprzedsiębiorstwem/ małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem.   

UWAGA:
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.  
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR. lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.  
4.   Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian,
3) cena  mojej  (naszej)   oferty  za  realizację   całości   niniejszego  zamówienia  wynosi   netto   (bez VAT)...................................................................................[PLN]
słownie: ................................................................................. [PLN]
plus należny podatek VAT w wysokości …........%
tj.  .......................................................................................... [PLN]
(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
(słownie: ……………………………………………................. [PLN]
4) Oferujemy zastosowanie rurociągów wykonanych z materiału producenta ……………………………
	posiadającego współczynnik przewodności cieplnej dla rur ƛ50≤ …………… W/mK. Na dowód uzyskania przez oferowany materiał wymaganego współczynnika przedkładam certyfikat / badanie niezależnego ośrodka badawczego na str. ………. oferty.  
5) niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
6) zobowiązuję się realizować zadanie w terminie:  15.08.2017r.
7) akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8) wadium na zabezpieczenie niniejszej oferty w wysokości 4 000 zł zostało [złożone w formie ……………………….…………………………………] / [przelane na konto zamawiającego]1
10) akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
11) w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
12) Wykonawca informuje, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów   i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177 poz. 1054 ze zm.):
	Wybór ofert nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego	
	Wybór ofert będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) : ……………………………………..………………………………………
Wartość towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ……………………………………. zł netto.	
       
 POUCZENIE
 Drugi przypadek dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
a)	Wewnątrz-wspólnotowego nabycia towarów
b)	Mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt. 7 ustawy o podatku od towarów i usług
c)	Importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego podatku VAT przy porównaniu cen ofertowych .  

13)	Oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

    
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

14)  składam(y)  niniejszą  ofertę  [we  własnym  imieniu]  /  [jako Wykonawcy  wspólnie  ubiegający  się  o udzielenie zamówienia]2
15)  nie  uczestniczę(ymy)  jako  Wykonawca  w  jakiejkolwiek  innej  ofercie  złożonej  w  celu  udzielenie niniejszego zamówienia,
16)  [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania3:

l.p.	
Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)				
b)				

15)   Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
16)  nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]4:

l.p.	Nazwa części zamówienia	
a)		
b)		

5.	Podpis(y):

l.p.	Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób)upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i data	
1)						
2)						
3)						

1  Wykonawca usuwa niepotrzebne.
2 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
3 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
4 Wykonawca usuwa niepotrzebne.

Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	TS.26.3.2017

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Spółka z ograniczona odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
2. WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y) ŻE :

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n.
„Budowa przyłącza ciepłowniczego na działce nr 65,66,102/4 
w Dębicy ul. Cmentarna, ul. Świętosława do budynku mieszkalnego wielorodzinnego.”

1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	dysponuję(emy) odpowiednim  potencjałem  technicznym  oraz  osobami  zdolnymi  do  wykonania niniejszego zamówienia;
4.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	

Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w
imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y)
osoby(osób)
upoważnionej(ych)
do podpisania
niniejszej oferty w
imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)	

Miejscowość
i data	

Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	TS.26.3.2017

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Spółka z ograniczona odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y) ŻE :
dysponuję   lub   będę   dysponował   niżej   wymienionymi   osobami,   które   będą   uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, o kwalifikacjach zawodowych uprawniających do sprawowania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 07.07.1994r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2013r. poz. 1409 z późn. zm.) lub uprawnionymi do sprawowania samodzielnej funkcji na podstawie odrębnych przepisów prawa, tj. posiadającymi uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania i kierowania robotami budowlanymi w niżej wymienionych specjalnościach :
- instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń ciepłowniczych
- instalacyjnej w zakresie drogowej
l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Zakres
wykonywanych
czynności	Wykształcenie	Podstawa do
dysponowania osobą
przez Wykonawcę	
1)	Sieci i instalacje ciepłownicze					
2)	Drogowe					

* Podać informacje nt. wykształcenia
Zamawiający dopuszcza możliwość przedstawienia przez Wykonawcę osoby lub osób łączących zakresy wymienione powyżej – w zależności od posiadanych uprawnień.

PODPIS(Y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i  data	

Oświadczenia, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	TS.26.3.2017
1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Spółka z ograniczona odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

„Budowa przyłącza ciepłowniczego na działce nr 65,66,102/4 
w Dębicy ul. Cmentarna, ul. Świętosława do budynku mieszkalnego wielorodzinnego.”

Oświadczam(y), że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia w zakresie sieci, instalacji i urządzeń ciepłowniczych.
- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami w zakresie drogowym,

PODPIS(Y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i  data	

Wykaz wykonanych robót.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	TS.26.3.2017

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Spółka z ograniczona odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:

L.p.	

Nazwa
roboty	Wielkość budowy*	
Przedmiot roboty
wraz z krótkim jej
opisem ze szczególnym uwzględnieniem mocy i sprawności kotła	
Data wykonania	Odbiorca
(nazwa,
adres, nr
telefonu do
kontaktu)	

Nazwa
Wykonawcy5	

Uwagi	
				początek
(data)	zakończenie
(data)				
1.									
2.									
3.									

UWAGA  –  Wykonawca  jest  zobowiązany  dostarczyć  dokument  potwierdzający,  że  roboty  zostały  wykonane  zgodnie  z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, natomiast dostawy wykonano należycie. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający , że roboty zostały wykonane  zgodnie  z  zasadami  sztuki  budowlanej  i  prawidłowo  ukończone lub należycie dla dostaw,  skutkuje  nie  uznaniem  przez  Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)	

Miejscowość
i data	

5 Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia.

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                        TS.26.3.2017

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Spółka z ograniczona odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia, ponieważ nie jestem:
1)	wykonawcą, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia;
2)	wykonawcą będącym osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:
a)	o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176),
b)	o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny,
c)	skarbowe,
d)	o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);
2)	wykonawcą, którego urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2;
3)	wykonawcą, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;
4)	wykonawcą, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;
5)	wykonawcą, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
6)	wykonawcą, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
7)	wykonawcą, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu;
8)	wykonawcą, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;
9)	wykonawcą będącym podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437 i 544);
10)	wykonawcą, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne;
11)	wykonawcami, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

PODPIS:

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i data